Reforma konieczna :: Ubezpieczenia zdrowotne ::Dziennik Ubezpieczeniowy

Powszechna już chyba jest świadomość głębokiej zapaści publiczno-powszechnego systemu ochrony zdrowia i nieuchronnej konieczności przeprowadzenia gruntowej, a nie tylko "makijażowej" reformy tego systemu. - pisze prof. Romuald Holly

Po raz kolejny, w ciągu ostatniego dziesięciolecia, na ubezpieczeniach zdrowotnych koncentruje się uwaga zarówno ubezpieczycieli komercyjnych, jak też świadczeniodawców i innych grup zawodowych sektora ochrony zdrowia, poszczególnych ugrupowań politycznych i związanych z nimi strategów polityki zdrowotnej, a także uwaga mediów i znacznej części opinii publicznej. Czynnikiem najsilniej stymulującym dyskusję jest powszechna już chyba świadomość głębokiej zapaści publiczno-powszechnego systemu ochrony zdrowia (puz) i nieuchronnej konieczności przeprowadzenia gruntowej, a nie tylko "makijażowej" reformy tego systemu. Świadomość faktu, że zakres tzw. powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego musi być precyzyjnie określony oraz efektywnie finansowany, a przy tym w pełni transparentny. Nikt też już nie ma złudzeń, że system ochrony zdrowia może być nieograniczony co do powszechności świadczeń medycznych, ich zakresu i standardów.

Koszyk nie wystarczy

Ograniczenie puz do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych rodzi rozliczne konsekwencje, w tym nieuchronnie pociąga za sobą konieczność różnorakich dopłat. Z punktu widzenia pacjentów konieczność taka powstaje we wszystkich przypadkach korzystania z procedur "pozakoszykowych", których zastosowanie w określonych okolicznościach staje się warunkiem koniecznym skutecznej pomocy lekarskiej.

Ograniczenie publiczno-powszechnego systemu ochrony zdrowia do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych rodzi rozliczne konsekwencje, w tym nieuchronnie pociąga za sobą konieczność różnorakich dopłat.
Trzeba brać pod uwagę, że równowaga finansowa publicznego - powszechnego systemu ochrony zdrowia, oparta na założonej, hipotetycznie stałej, proporcji wielkości gromadzonej składki/podatku ("składatku") na puz do wysokości kosztów generowanych przez gwarantowaną zawartość koszyka, może okazać się - i to już niedługo po ustawowym wprowadzeniu tegoż koszyka - bardzo chwiejna. Lista zagrożeń, które mogą tę równowagę niekorzystnie zakłócić, jest już bowiem dość dobrze rozpoznana. Najbardziej realne i przewidywalne, bo możliwe do dokładnego wyliczenia, są antycypowane zmiany wskaźników demograficznych oraz rosnące koszty związane z rozwojem technologii medycznych. Już te dwa czynniki wystarczą do niepokoju, czy aby łączna składka na puz nie zacznie nagle relatywnie i bezwzględnie maleć, zaś liczba beneficjentów koszyka i świadczonych im usług - rosnąć wraz z kosztami tych usług.

Współpłacenie

System współpłacenia przybiera rozmaite formy - od bezpośrednich, niewielkich na ogół opłat inkasowanych "przy okazji" każdego niemal świadczenia, poprzez opłaty pośrednie wnoszone na przykład przez palaczy tytoniu w formie tzw. podatku hipotecznego w postaci zwiększonej ceny za wyroby tytoniowe. Analogiczne "opłaty wyrównawcze", za zwiększanie prawdopodobieństwa realizowania się ryzyka choroby i/lub utraty zdrowia, wnoszą konsumenci wyrobów alkoholowych, płacąc określoną kwotę specjalnie wkalkulowaną w cenę nabywanych towarów zawierających alkohol; podobnie obciążani są amatorzy niektórych (głównie tych licencjonowanych) sportów ekstremalnych. Do tego typu opłat zaliczyć też należy zwiększone składki za niektóre ubezpieczenia obowiązkowe, np. OC użytkowników pojazdów mechanicznych.

Najczęściej stosowanym w wielu krajach zachodnich zabiegiem, dodatkowo wspomagającym system ochrony zdrowia, a przynajmniej neutralizującym bezpośrednie zagrożenie zachwiania jego równowagi finansowej, jest organizowanie całego systemu dopłat.
Wymienione tutaj, i podobne wymienionym, formy współpłacenia mają jednak charakter jedynie wspomagający puz. W przypadku bowiem występowania ryzyk o charakterze obligatoryjnym, tj. ryzyk dotyczących wszystkich członków "wspólnoty ryzyka", a do takich niewątpliwie zaliczyć trzeba np. ryzyko niedołęstwa starczego, jedynym racjonalnym rozwiązaniem wydaje się wprowadzenie dodatkowych, powszechnych, a przez to także obowiązkowych, ubezpieczeń pielęgnacyjnych. Wykluczyć trzeba bowiem, chociażby ze względu na wiek i możliwości finansowe osób wymagających stałej opieki (a także - w większości przypadków - możliwości finansowe najbliższych krewnych tych osób), formułę fee for service.

Ubezpieczenia suplementarne i ponadstandardowe

Z podobną sytuacją mamy do czynienia w przypadku konieczności finansowania procedur pozakoszykowych, na ogół wysokospecjalistycznych, a także procedur koszykowych (a więc tych gwarantowanych), jednakże wykonywanych w standardzie innym (na ogół wyższym, a tym samym droższym) niż przewidywać to będą przyjęte dla nich maksymalne standardy. Wykonywanie owych pozakoszykowych procedur, a także wszelkich procedur w postaci ponadstandardowej, wymagać będzie środków na ogół znacznie przekraczających możliwości finansowe tych, którzy mogliby, chcieliby, a w wielu przypadkach wręcz powinni, z nich skorzystać. Jedynym realnym rozwiązaniem będzie finansowanie takich przypadków z polis ubezpieczenia komplementarnego/suplementarnego i/lub ubezpieczenia ponadstandardowego.

Ubezpieczenia - suplementarne oraz ponadstandardowe - winny mieć charakter ubezpieczeń dobrowolnych.
Przyjmując, że stosowanie wspomnianych procedur pozakoszykowych oraz wykonywanie procedur w postaci ponadstandardowej z zasady będzie konieczne, to z punktu widzenia realizacji generalnych celów, jakim ma służyć puz zdefiniowany przez koszyk procedur gwarantowanych w tzw. maksymalnie optymalnym standardzie, rzeczone ubezpieczenia - suplementarne oraz ponadstandardowe - winny mieć charakter ubezpieczeń dobrowolnych.

Projektowana hybryda

System ochrony zdrowia, jaki jest projektowany, przynajmniej od czasu wyborów parlamentarnych w roku 2005, ma być hybrydą o charakterze:

- zaopatrzeniowym, i zarazem

- ubezpieczeniowym

jest bowiem: solidarnościowy, prospołeczny, ("socjalistyczny"), a zarazem wolnorynkowy, ubezpieczeniowy ("egoistyczno-kapitalistyczny").

W hybrydowym systemie ochrony zdrowia o charakterze zaopatrzeniowo-opiekuńczym a zarazem wolnorynkowym (ubezpieczeniowym) muszą - niejako "z definicji" - istnieć, jako elementy wzajemnie komplementarne, dwa "moduły":

- publicznego "ubezpieczenia" zdrowotnego opartego na powszechności "składatku";

- systemu współpłacenia, opartego głównie na komercyjnych ubezpieczeniach dobrowolnych oraz - po części - na ubezpieczeniach obowiązkowych.

Efektywność całego systemu będzie, ponad wszelką wątpliwość, wynikiem wzajemnego wspierania się względnie konkurowania ze sobą tychże modułów. Właściwe ułożenie relacji między nimi jest zatem fundamentalnym warunkiem uzyskania efektu synergii i zarazem nie dopuszczenia do rujnujących cały system ochrony zdrowia niekontrolowanych zachowań konkurencyjnych. Konieczność szczegółowych uregulowań relacji, opartych na jednoznacznych zapisach formalno-prawnych, między obydwoma modułami, wynika przede wszystkim ze szczególnej wspólnoty celów i równocześnie sprzeczności ich interesów.

Dlatego właśnie to, co prywatne, komercyjne (nastawione na generowanie zysku) tak trudno jest sprząc z publicznym, państwowym (z definicji nonprofit). Cele bowiem są wspólne, ten sam przedmiot działalności, natomiast interesy - różne. Konieczne jest więc dokładne określenie zadań, ról, funkcji, zasad, reguł działania w taki sposób, by obydwa rzeczone moduły współpracowały, uzupełniały się wzajemnie, a nie niezdrowo ze sobą konkurowały lub wręcz wzajemnie się zwalczały.

W zależności zatem od tego, jak szeroko zdefiniujemy powinności państwa wobec obywateli, jaką przyjmiemy politykę ochrony zdrowia, taki też będzie kształt systemu ochrony zdrowia, takie też będzie w nim miejsce oraz rola i charakter modułu ubezpieczeniowego.

prof. Romuald Holly

Dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń

Tekst jest fragmentem publikacji prof. Romualda Holly'ego "Dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne we współczesnej polskiej polityce zdrowotnej i reformowanym systemie ochrony zdrowia". Kolejne części będziemy publikować w "Dzienniku Ubezpieczeniowym" co tydzień.

Redakcja

Zobacz firmy: KIU

Komentuj Prześlij Drukuj